Descargue el Convenio Local para Células Madre de Cordón Umbilical, Contrato de Servicio, Historial médico de la madre y los Datos de Afiliación:
NECBB Contrato de Servicio en Español
Historial médico de la madre en español
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+1 809 5639733
info@celulasmadrerd.com
como se consigue el contrato
CB#¬¬¬¬¬¬¬_____________ DATOS DE AFILIACION
FAVOR COMPLETAR LA PLANILLA CON LA INFORMACION PRECISA
Tipo de Parto Normal Cesárea Inducido Fecha Probable de Parto: 14 al 16 noviembre
Nombre de la Madre: Estado Civil: casada
Wendy Natalie Guzmán Duran Ocupación: Bancaria
Fecha de Nacimiento: 09 Febrero del 1977
Tel. Res.: 809-561-8451
No. Cedula:
001-1150164-9 e-mail:
weguzman@Bpd.com.do
Tel. Of.: 809-685-7539
Tel. Cel.: 829-938-0618 Dirección de Residencia/Sector: calle las lomas No.11, los Ríos, Sto., Dgo, D.N
Grupo étnico:
Caucásico: Asiático: Hispano: Negro: Indígena: Otro: Edad al inicio del embarazo: Cliente anterior?: # de hijos(as):
33 años 0
Nombre del Padre :
Nardo Abel Suriel Caba Fecha de Nacimiento:
16 Mayo 1975
Tel. Res.:
809-561-8451 No. Cedula:
001-0162265-2 e-mail :
surielnardo@hotmail.com
Tel. Cel.:
809-299-0412 Dirección de Residencia : calle las lomas No.11, los Ríos, Sto., Dgo, D.N
Grupo étnico:
Caucásico: Asiático: Hispano: x
Negro: Indígena: Otro:
Sexo y/o Nombre del bebe:
Femenino. Nashla Natalie Suriel Guzman
Nombre del Ginecólogo :
Manelich Salazar Simo
Teléfono del Ginecólogo:
809-223-5054
Fax del Ginecólogo: x
Dirección del Ginecólogo:
Av. Independencia esq. José Joaquín Pérez
Ciudad:
Santo Domingo Estado:
Distrito Nacional Teléfono de Consultorio:
809-686-2647
e-mail del Dr. :
x Nombre del Hospital Parto:
Centro de Obstetricia y ginecologia
Pediatra:
x Teléfono Hospital Parto:
Nombre de familiar directo:
Rosanna Guzmán Duran Teléfono familiar:
809-399-8272
Dirección de Residencia/Sector:
USO INTERNO:
Fecha Nacimiento:
Hora: Guía Aérea: BS#:
Forma de Pago:
US$: Efectivo_____
Cheque_____ RD$: Tarjeta Credito: RD$
Efectivo_____ VISA_____
Cheque_____ MASTERCARD_____